Dibujo 1.3 Ejemplo De Informe De Incidente

Cada vez que enseño una clase a un nuevo cliente, pido que envíen muestras de informes de acontecimientos. Siempre encuentro uno o más que se parece al ejemplo discutido aquí; y cuando esta presentada a la clase, la respuesta más común es que es típica o no inusual. Tales informes frustran especialmente a los supervisores y a los encargados pero no saben como remediarlo. La preocupación, sin embargo, es más que informes pobres; son las habilidades ineficaces de solucionar problemas que son reforzadas por la escritura de informe ineficaz y el pensamiento basado en las reglas como llenar una forma. Las formas dicen sutilmente a los que lo utilizan que apaguen sus cerebros, completen los espacios en blanco con un buen cuento, chequeen los cuadros, e identifíquen las categorías correctas.

Otro ejemplo de un informe de un incidente o del acontecimiento es mostrada abajo. Como el ejemplo muestra, el foco esta en la gente, lugares, y las cosas, ocurriendo como una secuencia de eventos. Se indican pocas causas. Incluso la discusión de la causa de la raíz es casi todo cuento. Nos dicen que un empleado se herió porque se cayó. Él se cayó porque una estera de goma se deslizó, y la causa de la raíz era que los operadores dejaban las bombas encendidas durante el recreo, dejando que el aceite se escapara y causando el accidente por el piso resbaloso.

Lesión Registrada de Osha (Administración Ocupacional de la Seguridad y la Salud)

Discusión: Esta tarde un incidente que dió lugar a un accidente registrable en la OSHA (Administración Ocupacional de la Seguridad y la Salud) sobre las 7:00 P.M. El empleado trabajaba en el cuarto amarillo en la máquina # 3. El empleado estaba en una posición de rotación cuando la estera de goma se deslizó, causando que el empleado se cayera a sus rodillas, con su rodilla izquierda golpeando las piernas del metal de la mesa de trabajo. El empleado sufrió una herida debajo de la rodilla izquierda que era muy dolorosa e hinchada. Llevé al empleado a la emergéncia del Hospital Payton del Noreste en donde él esperaba el diagnóstico. Él contactó a su madre para recojerle. Dejé mi nombre y número y le dije que me contactara para dejarme saber como salieron las cosas.

Volví al cuarto amarillo para investigar el incidente. Le pregunté a Diana si alguien estaba en el área a la hora del incidente y ella mencionó “Luisa, Ronaldo, y Helena.” Le pregunté a cada empleado si habían atestigado el incidente. Ellos indicaron que no lo habían visto. Es evidente que nadie atestiguó realmente al incidente. Volví al área para hablar con la persona encargada, Helena, pero ella se había ido a casa para la noche. Mi preocupación es: 1) ¿Si el incidente ocurrió cuando el empleado estaba solo, 2) hay una política sobre si los empleados pueden trabajar solos en el cuarto amarillo, y 3) era éste el caso?

Causa De la Raíz: En hablar con la persona de mantenimiento, Luis Suárez, la causa de la raíz es “operadores que dejan las bombas encendidas durante los recreos.” Luis, dijo que ésto hace que las bombas funcionan siempre a una presión de 8.0 PSI que después de un período prolongado, hace que el aceite se ponga tan caliente que hace que la espuma sea visible através de la ventana de chequeo del nivel de aceite en la bomba. Luis dijo que esto sólo ocurrirá cuando las bombas estan encendidas por un período de tiempo extendido (> 4 -5 minutos). Él dijo que ya le han dicho a todos los empleados de no dejar las máquinas encendidas durante los recreos. Él ha controlado las máquinas durante recreos y ha dado apoyo a los que están en violación. Luis también indicó que el problema emergió solamente hace aproximadamente tres meses cuando hubo muchos entrenamientos nuevos. Parece que este problema del aceite no está vigilado através de todas las rotaciones y el aceite debió haber sido detectado mucho antes de que causara un accidente.

Acción Correctiva: Haga que los operadores chequen las máquinas para escapes de aceite varias veces durante sus rotaciones. También, haga cumplir la política de no dejar las máquinas encendidas mientras toman sus recreos. Luis indicó que Juan Sisner había mirado un diverso tipo de bomba, el tipo que se utiliza en las máquinas nuevas. No se cuál es el estatado sobre éso. Las bombas son tales que no se apagan, pero empiezan a dejar que se escape el aceite. Luis indicó que él había cambiado cinco bombas en los últimos dos meses.

Un análisis de este informe nos revela lo siguiente: La causa de la raíz, “los operadores dejaron las bombas encendidas,” pone culpa sobre los operadores; y las acciones correctivas expresan una opinión preestablecida en cuanto a qué se debe hacer sobre una condición que pueda relacionarse de alguna manera con la lesión. Es decir, haciendo a los operadores responsables para chequear si hay escapes de aceite, la asunción es que ellos son irresponsables y ni les importa trabajar en suelos llenos de aceite. De nuevo, el empleado esta alistandose para fallar, ha fallado, y después le han dicho al empleado que tenga más cuidado, o en este caso, que sea más responsable. Todo esto sin hablar con el empleado dañado. Si usted desea observar una actividad de narrar cuentos, tome cualquier periódico o revista. Hablé con sus amigos; o la próxima vez que usted está en una reunión, escuche cuidadosamente. O, la próxima vez que cualquier político habla, escucha cuidadosamente.

Usted oirá todos los elementos de un cuento que estan enumerados arriba-quien, qué, donde, y cuando-pero no oirás muchas causas.

No importa que cultura, país, o nivel de educación observamos, que tenemos una aflicción humana común de habilidades inefectivas de solucionar problemas, y es directamente proporcional con narrar cuentos. Cuanto más fuerte es la cultura de narrar cuentos, menos eficaces somos en solucionar problemas. Una cultura de narrar cuentos puede existir dentro de organizaciones o dentro de diversas regiones del país o del mundo.

Narrar cuentos nos prepara para fallar porque nos hace que no hagamos caso a las causas y el principio de causa y effecto, que discutiremos en el capítulo 2.

Pensamiento Categórico

El pensamiento categórico es causado por la necesidad de la mente de organizar lo que percibe. Mientras que la clasificación es un proceso natural de la mente, el problema viene cuando no entendemos que la clasificación puede conducir a la holgazanería intelectual. La noción de bueno y del malo es pensamiento categórico en su nivel más bajo. En vez de intentar entender, categorizamos algo como bueno o malo y paramos allí. ¿Es bueno que el león come la gazela, o es malo? Es ni uno ni el otro, es simplemente así; y asignar una respuesta categórica, como malo, falsificamos la situación por simplificarlo. Establecemos una línea de conducta porque si es malo nos obliga a corregir la injusticia y la hacemos buena. Si es bueno, podemos no hacer caso a la situación y enfocarnos en cosas peores.

Por favor note, no es la categoría que causa la problema. La clasificación puede ser una estrategia muy provechosa. La problema es que la clasificación crea la creencia que una vez categorizado podemos establecer ciertos relaciones y entonces actuar según nuestras soluciones preferidas o parar de pensar.

La clasificación se conecta fuertemente al narrar historias. Como los dos informes de incidente demuestran, las causas de los acontecimientos estan en categorías. Es decir, las causas indicadas representan un grupo de causas, no una causa específica sobre la cual podemos actuar. Aquí estan algunos ejemplos que oigo a menudo: “El comportamiento humano es la causa del 95% de todos los accidentes en la indústria.” “Las corporaciones han causado la mayoría de los desastres ambientales en el mundo.” “La bomba falló porque estaba gastada.” En estos tres ejemplos, comportamiento humano, corporaciones, y equipo gastado son todos causas categóricas. Parar en las categorías como “gastado” conduce generalmente a las soluciones ineficaces tales como substituir el equipo. Las soluciones basadas en causas categóricas no pueden corregir causas más fundamentales como la causa del desgaste. El resultado final es repetición del acontecimiento.

La Solución de la Basura es mi ejemplo preferido del pensamiento categórico. Durante el día, tenemos que evaluar el valor de muchos objetos. Algunos objetos tienen gran valor; otros, como una cáscara de plátano, tal vez no tiene ninguno. Nuestra solución: pon estas cosas que no tienen ningun valor en la basura y alguien hará que desaparezcan. Con esta estrategia solucionamos muchos problemas con una solución. La solución de la basura hace que pongamos muchas problemas en una categoría y que los resolvamos con una solución. Aparece ser eficaz y se utiliza extensivamente en todos los aspectos de nuestras vidas. En el negocio buscamos la mejor ganancia para el dinero.

Ponemos todas los problemas que podemos en una categoría y después los solucionamos con una solución.

El peligro de esta estrategia es que no se enfoca en cada problema individual y puede causar muchos otros problemas. Los ejemplos de este pensamiento categórico estan alrededor de nosotros. Antes, los molinos quemaban sus desperdicios hasta que finalmente realizaron que contaminaban el aire y que perdían las materias primas valiosas. La solución a la contaminación era dilusión hasta que se miró más de cerca sus efectos. Ahora la mayoría de los agentes contaminadores, incluyendo nuestra basura, se evalúan para las relaciones de causa y efecto y se controlan individualmente.

Lo que sigue es otro ejemplo común del pensamiento categórico. Intentamos saber de donde la gente viene, su nivel de educación, religión, o alineación política, para saber “quienes” son. ¿Hay cualquier persona entre nosotros que no hace esto? Por ejemplo, si usted no es educado y yo si, puedo trazar ciertas conclusiones y actuar de una cierta manera. Tal inferencia no me deja saber la verdadera persona, pero todos utilizamos esta estrategia a diario porque no tenemos tiempo para hacerlo de otra manera.

El pensamiento categórico crea otro problema significativo para la colección y el análisis de datos. Al obrar recíprocamente con otros, asumimos que hay una sola realidad y por lo tanto nuestras categorías son idénticas a las suyas. No lo son. He ejecutado centenares de experimentos donde pido que los estudiantes categoricen una lista de causas. Cuando están terminados, comparamos notas y encontramos las mismas causas en categorías totalmente diversas. La magnitud de este descubrimiento es significativo. Cada base de datos que se ha creado de más de una persona, como la mayoría de los informes de accidente, tiene datos cuestionables. Estoy opuesto a la clasificación, como será discutido más adelante, pero si debe ser hecho, recomiendo que toda la clasificación sea realizado por una persona o un grupo pequeño de gente semejante. En cualquier base de datos, constantemente comparar manzanas con las manzanas y naranjas con las naranjas es esencial.

Ahora, no estamos haciendo esto porque creemos en la noción de una sola realidad y que cada uno ve el mismo mundo.

La clasificación es parte de nuestro sistema operativo natural. En el proceso de categorizar, asignamos el valor que establece nuestros diálogos y perjuicios. No reconociendo el peligro que estos perjuicios traen, nos instalamos con estrategias de solucionar problemas ineficaces.

Las Causas de Solucionar Problemas Ineficazmente

Mientras repasamos los muchos ejemplos de solucionar problemas ineficazmente, descubrimos que las soluciones tienen una tendencia de repitirse, soluciones eficazes no se encuentran debido a tres cosas:

1. Definición incompleta de el problema.
2. Relaciones por causa desconocida.
3. Enfocarse en las soluciones.

Vamos a evaluar cada uno de estos factores.

La Definición Incompleta de un Problema

La definición incompleta de un problema es causado por la creencia falsa que el problema es obvio y las cometidas subsecuentes de encontrar una solución. La creencia que el problema es obvio es causado por la creencia en una sola realidad discutida arriba y la noción que todos pensamos igual (sentido común).

Observando miles de reuniones de la toma de decisión, encontré que la mayoría de las reuniones comienzan con una declaración como, “Gracias por venir. Pienso que cada uno sabe más o menos cual es el problema, así que ¿Hay alguien que tiene una idea de cómo podemos prevenir que esto vuelva a ocurrir?” El jefe mira alrededor del cuarto y ve que todos estan moviendo sus cabezas en la aprobación, entonces él continúa.

Cada uno está cabeceando en la aprobación pero está pensando muchas cosas diversas. El encargado del mantenimiento sabe que es causado por mantenimiento pobre. El jefe de mantenimiento sabe que el problema fue causado por los operadores, y el encargado de instalaciones sabe que alguien falló otra vez. Algunos personas ofrecen sus soluciones y la discusión comienza. La batalla para la respuesta correcta comienza y consideran a la persona con el mejor cuento “en general el jefe o quien piensa que es el experto ganará”. La discusión termina absolutamente a menudo con el jefe o el experto expresando su realidad y todos están de acuerdos, y se empiezan a implementar los deseos de esa persona.

La mayoría de la gente ha estado en una reunión así. Como usted puede ver, el problema no se define, no se hacen caso a las causas, y el foco está en compartir nuestras soluciones preferidas para mostrar a todos lo inteligente que somos. Poco o ningun sinergia ocurre; la problema nunca es completamente entendido y sucede otra vez. Cuando se repite, reconvocamos la reunión, e implementamos otra solución preferida, y el ciclo continúa.

Seguimos y contamos cuantas veces tenemos ciertos tipos de incidentes y creamos gráficos hermosos y gráficos que muestran las varias “causas de la raíz”, pero los problemas vuelven a ocurrir. Nos absorbamos tanto en perseguir y analizar que no nos damos cuenta que estamos fallando desgraciadamente. El solucionar problemas eficazmente significa que el problema nunca vuelve a suceder.

Relaciones Causales Desconocidas

Relaciones causales a menudo siguen siendo desconocidas porque no pensamos causalmente. En cambio, nos comunicamos narrando cuentos, y las inferencias que rodean los cuentos pasan como causas. Deducimos que la maquinaria se deterioró y recomendamos el reemplazo. Hablamos en términos del error humano, la falta del entrenamiento, y otras causas categóricas como la ineficacia de la gerencia. En vez de seguir preguntando el “porqué” hasta nuestra punto de ignorancia, paramos en las causas que alinean con una solución preferida. ¿Porqué la maquinaria se deterioró? Esto, junto con varios más “porques”, se requiere para entender adecuadamente el problema. Nuestra ignorancia sobre el principio de la causa y el effecto como discutido en el próximo capítulo es tal vez la contribución más grande al análisis causal incompleto.

Centrándose Sobre Soluciones

Centrándonos en soluciones sin claramente haber definido el problema y sus causas, nos encontramos a menudo solucionando el problema incorrecta. Hoy, la mayoría de la gente todavía cree que el derramamiento del aceite de Exxon Valdéz en Alaska fue causado por un capitán borracho. El gobierno de los Estados Unidos se centró en esta edición como el problema y procedió a penalizar a la Corporación de Exxon como la solución principal. Que yo sepa las multas monetarias no hicieron nada para prevenir los derramamientos futuros del aceite. (Note: Mientras que esto es una verdad triste, el propósito del sistema legislativo es castigar, no prevenir la repetición.) Los esfuerzos de la indústria de instalar petroleros con dobles cascados ha hecho más para prevenir la repetición que las multas impuestas sobre Exxon.

El centrarse en soluciones es causado por muchas cosas, pero el más importante entre ellos es ”groovenation”. Según lo discutido anterior, nuestros cerebros funcionan tales que buscamos lo que conocemos y cuando lo encontramos, validamos la exactitud de nuestra búsqueda y dejamos de mirar mas allá. Mi papá condujo un Renault 4 y su papá condujo un Renault 4; por lo tanto, conduciré siempre un Renault 4. Esta clase de lógica es un proceso mental natural por el que buscamos algo familiar y lo llamamos “correcto” o “verdadero”. Decimos a nuestros niños “espera hasta que seas mayor y tendrás que enfrentarte al mundo verdadero”. El mundo “verdadero” será su mundo, no la nuestra, y será muy diferente. Esta tendencia de buscar lo familiar se llama el modo de pensar en soluciones preferidas, y la mayoría del tiempo previene solucionar problemas eficazmente.

Las personalidades autoritarias y conducidas por metas contribuyen a este mecanismo impulsor para encontrar una solución rápida. Los “Listos, Dispara, Apunta!” personalidades son duros de tratar porque están parados en el pensamiento categórico y dirigidos por los exitos pasados (”groovenation”). Es importante recordar que el “groovenation” es una fuerza fisiologica muy fuerte y que incluso los mejores y más inteligentes pueden caer en ello.

Preparándose a Fracasar

Compartiendo mis observaciones del estado actual de solucionar problemas, he procurado mostrar que las estrategias y los procesos que utilizamos nos preparan para el fracaso. “Groovenation” y la búsqueda involuntaria de la ignorancia es lo que crea los factores que conducen a esta disposición.

Cuando estan juntadas con la creencia equivocada en una sola realidad y la ilusión del sentido común que ésto crea, estas estrategias fijan la fórmula ineficaz para solucionar problemas. Lo que necesitamos es una cierta manera de expresar cada perspectiva de todos en una manera que complemente el proceso de aprendizaje. La diversidad que cada persona trae al vector proporciona la oportunidad de considerar y ver la situación con más claridad. Desafortunadamente, a menudo miramos la individualidad como ineficacia al trabajo en equipo, cuando de hecho es nuestra fuerza más grande. La conformidad, no la individualidad, es el enemigo de solucionar problemas eficazmente. Cuando nos conformamos, alineamos nuestros pensamientos en un punto de vista.

Con muchos pensamientos diversos, no hay límite a lo que podemos lograr. Este principio se puede ilustrar con la cama de clavos que sostiene a un gurú de la India. Los clavos juntos como unidades individuales sostienen al cuerpo. Si todos fueran alineados en una fila, serían un pincho grande. No ensartan al gurú porque su peso se distribuye sobre muchos individuos puntas, cada uno proporcionando un soporte pequeño y juntos soportando todo el peso. Juntos, como individuos, podemos crear una opinión común mejor que cualquier realidad individual.

Hasta este momento, nunca hemos tenido las herramientas para permitir que creamos una forma común de la visión o del entendimiento para formar lo que llamo una realidad común. Crear esta realidad común es lo que el Análisis de la Causa de la Raíz de Apollo se trata. Creando una realidad común compuesta de todas las perspectivas, nos ayuda a romper la ilusión del sentido común y así prevenir el desacuerdo que generalmente prevalece. También nos ayuda a romper los enlaces del “groovenation” presentando realidades legítimos desconocidos hasta ahora.

Dadas las herramientas apropiadas que superan las desventajas de estrategias existentes como sentido común, sola realidad, narrando cuentos, la clasificación, y la búsqueda de una causa de la raíz, casi cada vez podemos encontrar soluciones eficaces a las problemas diarias. Estas herramientas, que incluyen el método y el RealityChartingTM (una aplicación de Apollo), se basan en el principio de la causa y el efecto discutidos en el capítulo siguiente, y ellas nos ayudarán a romper los enlaces de la ignorancia.

Referencias

1. Realizado por James M. Stoutenburg como parte de su trabajo de licenciado en el Instrución y Rendimiento de Tecnología en la Universidad del Estado de Boise, Boise, Idaho, USA 1994.

2. The Amazing Brain, Robert Ornstein and Richard F. Thompson, Houghton Mifflin Co., Boston, USA 1984.

3. Descartes’ Error, Antonio R. Damasio, M.D., Grosset & Putnam, New York, USA 1994.

4. Receptors, Richard M. Restak, M.D., Bantam Books, New York, USA 1994